Le dossier de soin c'est quoi ?
Définition 📚
Le dossier de soins infirmier (DSI), également connu sous le nom de dossier infirmier, est un document unique et personnalisé qui regroupe toutes les informations pertinentes concernant la personne soignée. Ce dossier est primordial pour garantir la continuité et la cohérence des soins fournis par une équipe pluridisciplinaire. Il sert de support au processus de soins infirmiers et doit refléter chaque étape de la démarche de soins. Le DSI prend en compte les aspects préventifs, éducatifs, curatifs, et relationnels des soins, en incluant un projet de soins élaboré en partenariat avec le patient.
Le rôle du dossier de soins infirmier 🎯
Le DSI est un pilier de la traçabilité et de la qualité des soins.
Il consigne de manière précise et actualisée toutes les informations nécessaires à la prise en charge du patient. Il assure également une coordination optimale entre les différents professionnels de santé, facilitant ainsi le partage d’informations essentielles pour une prise en charge efficace. Au-delà d’une obligation légale, le DSI est un devoir déontologique qui garantit la traçabilité des actes effectués et protège les infirmiers en cas de litige.
Les avantages du dossier de soins infirmier ✌
Le DSI offre de nombreux avantages.
Pour le patient, il permet une meilleure connaissance de son état de santé, assure une sécurité accrue dans l’organisation et le suivi des soins, et garantit une continuité des soins, même en cas de transfert.
Pour l’équipe soignante, il valorise le travail de chacun, améliore l’organisation et la coordination des soins, et facilite l’intégration des nouveaux membres ou des remplaçants. De plus, il permet une traçabilité précise des soins effectués, contribuant ainsi à une évaluation continue de la qualité des soins.
Le saviez-vous ?
Le dossier patient se compose de deux parties :
le dossier médical et le dossier de soins paramédical, qui inclut le dossier de soins infirmier. Ce dossier sert d'outil de réflexion et de synthèse pour les équipes médicales et paramédicales, soutenant les démarches de prévention, de diagnostic, et de traitement. Une gestion rigoureuse du dossier de soins est essentielle pour assurer la continuité, la sécurité, et l'efficacité des soins.
Qu’en est-il de la législation ?
Loi et obligations ⚖
Le cadre législatif entourant le dossier de soins infirmier (DSI) est strict et vise à garantir la qualité et la traçabilité des soins prodigués.
➞ L'article R. 4311-3 du Code de la santé publique :
L’infirmier est chargé de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers.
➞ L'article R. 4312-35 du Code de la santé publique :
Introduit dans le Code de déontologie des infirmiers en 2016, stipule que chaque infirmier doit établir pour chaque patient un dossier de soins contenant des éléments pertinents et actualisés relatifs à sa prise en charge et à son suivi.
➞ Selon l'article L1111-7 du même code :
Tout établissement de santé et/ou tout professionnel de santé se doit de formaliser les données de santé sur un support papier.
Le DSI s’inscrit donc comme un élément central pour être en conformité avec ces exigences légales.
De plus, le dossier de soins est une obligation déontologique pour les infirmiers libéraux, tel que précisé dans la
section 4 du Code de déontologie, qui régit les modalités d’exercice de la profession.
En effet, le rôle propre de l’infirmier, défini par l’article R4311-5 du Code de la santé publique, comprend la tenue de ce dossier, qui devient ainsi une condition indispensable pour le bon exercice de la profession.
Consentement du patient ✔
L’accord du patient est un élément essentiel dans la constitution et la gestion du dossier de soins.
Conformément à la loi 303-2002 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades, le consentement éclairé du patient doit être obtenu avant la réalisation de tout soin. Cela signifie que le patient doit être informé de manière claire et compréhensible sur les soins proposés et qu'il doit donner son accord en toute connaissance de cause. Cette obligation légale est cruciale pour garantir le respect des droits des patients et pour s’assurer que le dossier de soins reflète fidèlement les décisions prises en accord avec eux.
Nomenclature et traçabilité 🖊
La tenue du DSI est également régie par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), qui impose la traçabilité de nombreux actes infirmiers. La NGAP stipule que plusieurs actes, tels que :
• les perfusions
• les soins aux patients insulino-traités
• et les actes PRADO
nécessitent la tenue d’une fiche de surveillance dans le dossier de soins pour que ces actes puissent être facturés correctement.
En cas de contrôle par la CPAM, l'infirmier doit pouvoir prouver la réalisation de ces actes en présentant les fiches de surveillance ou des extraits du DSI, démontrant ainsi la conformité aux exigences de traçabilité.
Responsabilité et confidentialité 🤫
La responsabilité de l’infirmier dans la gestion du DSI est clairement définie par la législation. L’article R. 4311-3 du Code de la santé publique stipule que l’infirmier est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmier. Cela inclut la responsabilité de garantir que les informations consignées soient précises, datées, signées et horodatées, de manière à assurer leur valeur probante devant les juridictions en cas de litige. De plus, le dossier de soins relève du secret professionnel, ce qui impose à l'infirmier de préserver la confidentialité des informations médicales.
Conservation 🧊
La conservation du dossier de soins est soumise à des règles strictes pour garantir son intégrité et sa confidentialité. Les dossiers sur support papier doivent être conservés au domicile du patient, dans un lieu qui assure la discrétion nécessaire au respect du secret médical. Certaines informations administratives peuvent être stockées au cabinet de l’infirmier ou au siège de la structure.
Pour les données numériques, le respect du Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD) est impératif, l'infirmier devant justifier du stockage et de l'utilisation sécurisé des données.
Le saviez-vous ?
L’archivage du dossier de soin
doit être fait à partir du dernier soin prodiguer et il doit être conservé 20 ans (ou 10 ans à compter du décès).
Que doit-il contenir ?
Le dossier de soins infirmier (DSI) est un outil indispensable pour la continuité et la qualité des soins.
Selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS), le DSI doit contenir toutes les informations pertinentes relatives aux problèmes de santé du patient, aux diagnostics infirmiers, et aux interventions réalisées.
Voici les éléments essentiels qui doivent y figurer :
Pour assurer une prise en charge complète et efficace du patient, voici comment nous pourrions présenter les quatre grandes sections qui notre dossier de soin infirmier :
Données socio-administratives 💌
Cette section regroupe toutes les informations administratives nécessaires pour identifier le patient et assurer la gestion de son dossier. Elle inclut :
Identité du patient : Nom, prénom, date de naissance, numéro de sécurité sociale, etc.
Coordonnées : Adresse, numéro de téléphone, contact en cas d'urgence.
Statut administratif : Informations sur la couverture sociale, statut matrimonial, employeur, etc.
Accord et consentement du patient : Documentation relative aux droits du patient, consentement éclairé pour les soins et le partage d'informations.
Volet médical 🩺
Le volet médical est dédié aux informations cliniques et thérapeutiques concernant le patient. Il contient :
Antécédents médicaux : Historique des maladies, allergies, traitements en cours.
Diagnostics médicaux : Résultats d'examens, bilans de santé, diagnostics établis.
Prescriptions médicales : Médicaments prescrits, posologie, instructions particulières.
Suivi des traitements spécifiques : Perfusions, anticoagulants, vaccination, etc.
Volet infirmier 🩹
Cette partie du dossier est spécifiquement consacrée à la pratique infirmière et comprend :
Diagnostics infirmiers : évaluation des besoins, plan de soin
Interventions de soins : Diagramme de soin
Évaluations spécifiques : Surveillance spécifique à adapter en fonction de votre patient : suivi de plaie, fiche nutritionnel, surveillance de la douleur, suivi du diabète, constatation infirmiere en cas de violence constaté…
Les transmission ciblée
Communication et équipe pluridisciplinaire 🗣️
Le dossier de soins joue un rôle essentiel dans la coordination des soins et la communication entre les différents professionnels de santé impliqués dans la prise en charge du patient. Cette section inclut :
Feuilles de transmission : Notes partagées entre infirmiers et autres professionnels, assurant la continuité des soins.
Des fiches de liaison ville hôpital
Documentations sur les réunions d'équipe : Compte-rendu de réunions pluridisciplinaires, décisions prises en concertation.
Les fiche de rendez-vous médicaux
Le saviez-vous ?
Les initiales de l'infirmier ne suffisent pas pour authentifier les informations dans le dossier de soins. Selon l’article R. 1112-3 du Code de la santé publique, chaque document du dossier doit être daté et inclure l'identité complète du patient (nom, prénom, date de naissance ou numéro d'identification), ainsi que l'identité complète du professionnel de santé qui a produit ou recueilli les informations. Les prescriptions médicales, quant à elles, doivent être datées, signées, et porter le nom du médecin en caractères lisibles.
De plus, la Haute Autorité de Santé (HAS), dans ses recommandations de juin 2003, souligne que toutes les informations du dossier de soins infirmiers doivent être authentifiées : chaque écrit doit être signé, daté, et le responsable clairement identifié par son nom et sa fonction. Par conséquent, l'usage des seules initiales dans les transmissions n'est pas suffisant. Pour renforcer la traçabilité, il est conseillé d’ajouter une fiche de paraphe dans le dossier.
La communication autour du dossier de soin
Le dossier de soins infirmier est un outil essentiel de communication entre les professionnels de santé, mais il est également encadré par des règles strictes en matière de confidentialité et d'accès aux informations.
Le secret professionnel 🔇
Les informations contenues dans le dossier de soins sont soumises au secret professionnel, un principe fondamental qui protège la confidentialité des données médicales du patient. Seuls les professionnels de santé directement impliqués dans la prise en charge du patient sont autorisés à accéder à ces informations.
Toute divulgation non autorisée des données médicales est interdite et peut entraîner des sanctions disciplinaires et pénales.
La communication des informations, est soumise aux règles du secret professionnel qui, elles-mêmes, reprennent quasi les mêmes termes que le SP concernant le médecin :
« Le secret professionnel s’impose à tout infirmier ou infirmière et à tout étudiant infirmier dans les conditions établies par la loi, le secret couvre non seulement ce qui lui a été confié mais aussi ce qu’il a vu, entendu, constaté ou compris »
Article 4 du décret 93-221 du 16 février 1993.
La mort du patient ne délivre pas le professionnelle du secret.
Un dossier partagé entre professionnels 👨👩👧👦
Dans un cadre de prise en charge pluridisciplinaire, les informations du dossier de soins sont partagées entre les membres de l'équipe soignante, tels que les médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, et autres professionnels de santé. Cette communication est essentielle pour garantir une prise en charge cohérente et efficace. Le patient est présumé avoir consenti à cet échange d'informations entre les professionnels impliqués dans ses soins, sauf s'il s'y oppose explicitement.
Cependant, ce consentement présumé ne s'applique pas au partage d'informations avec des professionnels extérieurs à l'équipe ou ne relevant pas du cadre strict de la santé (par exemple, éducateurs ou assistants sociaux), pour lesquels un consentement explicite du patient est nécessaire.
Accès au dossier de soins par le patient 🤒
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades accorde au patient un droit d'accès direct à son dossier de soins. Ce droit permet au patient de consulter les informations le concernant, d'en obtenir des copies, et de mieux comprendre les soins qui lui sont prodigués. Cela inclut toutes les informations médicales ayant contribué au diagnostic, au traitement ou à la prévention. Le patient peut également restreindre ou conditionner l'accès à certaines informations via le Dossier Médical Partagé (DMP).
Le saviez-vous ?
Certaines données, comme les notes personnelles des soignants ou les informations provenant de tiers
ne sont pas communicables.
Accès au dossier par un tiers 👩⚕️
L'accès au dossier de soins par des tiers est strictement réglementé.
Les ayants droit d'un patient décédé peuvent, sous certaines conditions, accéder au dossier pour des raisons telles que connaître les causes du décès, défendre la mémoire du défunt, ou faire valoir leurs droits. De plus, certains professionnels, comme les médecins-conseils de la sécurité sociale ou les experts judiciaires, peuvent avoir accès au dossier, mais uniquement dans le cadre de leurs missions spécifiques et avec l'accord du patient ou de ses ayants droit.
En revanche, d'autres professionnels, comme les médecins d'assurance ou les médecins du travail, n'ont pas de droit d'accès au dossier, car ils sont considérés comme extérieurs à la prise en charge médicale du patient et soumis à des règles de confidentialité strictes.
Conclusion
Le dossier de soin : un outil indispensable pour une prise en charge de qualité
Le dossier de soins infirmier (DSI) est bien plus qu'une simple obligation légale
il est un pilier de la qualité des soins prodigués. En regroupant l'ensemble des informations administratives, médicales et infirmières, il permet non seulement d'assurer une continuité des soins sans faille, mais aussi de garantir la sécurité et la traçabilité de chaque intervention.Une bonne gestion du DSI facilite la communication entre les différents professionnels de santé
tout en protégeant les droits des patients, grâce à un cadre légal strict. Pour les infirmiers, tenir un dossier de soins complet et rigoureusement documenté est essentiel, tant pour la coordination des équipes pluridisciplinaires que pour leur propre protection en cas de litige.
Maîtriser le dossier de soins infirmier, c’est s'assurer de pouvoir offrir aux patients des soins de qualité, en toute sécurité, et dans le respect des normes déontologiques.
Il est donc crucial pour chaque professionnel de santé de bien comprendre et de bien gérer ce précieux outil au quotidien 💛.